PROPRIETAIRE ............................CONDUCTEUR...................................................................................

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Nom......................................Prénom......................................

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Adresse......................................................................................................................................................

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Ville......................................Tel ......................................

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CHIEN

 

Nom......................................Mâle......................................Femelle......................................

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Race......................................Date de naissance......................................

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N° Microship/ Puce électronique ............................................................................

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J’atteste par le présent formulaire que mon chien est vacciné et que je bénéficie d’une assurance Responsabilité Civile.

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